主诉：患者就诊的主要痛苦及持续时间，简明扼要，一般不超过20字。格式为"主要症状+持续时间"。

现病史：围绕主诉详细记录疾病发生、发展、变化及诊治经过。包括发病原因、初始症状、病情演变、既往治疗经过及效果。

望诊：重点记录神色形态和舌象。舌象包括舌质（淡红/淡白/红/绛/紫等）、舌形（胖大/瘦薄/齿痕/裂纹等）、舌苔（薄白/白厚/黄腻/少苔等）、舌下络脉。

闻诊：听声音（语声、呼吸、咳嗽）和嗅气味（口气、体气、排泄物气味）。

问诊：按"十问歌"顺序询问：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

切诊：脉诊（寸关尺、浮中沉）和按诊（按肌肤、按手足、按脘腹、按俞穴）。

辨证分析：综合四诊资料，运用八纲辨证、脏腑辨证等方法，分析病位、病性、病机。

治法：根据辨证结果确立治疗大法，如"益气健脾""活血化瘀""平肝息风"等。

方药：写明方名及药物组成，标注各药剂量，说明加减变化。